DISTRICT RECRUITMENT BUREAU

COOPERATIVE DEPARTMENT

CHENNAI DISTRICT

PACKER / கட்டுநர்

PERSONAL DATA / சுய விவரக் குறிப்பு

* Notification Number /அறிவிக்கை எண் :

- -

* 1.Name of the Applicant /விண்ணப்பதாரரின் பெயர் :

* 2. Date of Birth / பிறந்த தேதி :

* 3. Father's / Guardian's Name/ தந்தையார்/ காப்பாளர் பெயர் :

* 4. Gender / பாலினம் :

* 5. Marital Status / திருமணம் ஆனவரா?

* 5.1 Spouse Name / கணவர் / மனைவியின் பெயர் :

* 6.Applicant's Native District / விண்ணப்பதாரரின் சொந்த மாவட்டம் :

7. Family Card Number/Voter ID Card number /குடும்ப அட்டை எண்: /வாக்காளர் அடையாள அட்டை எண்

* 8.Native State / சொந்த மாநிலம் :

* 8.1.District / மாவட்டம் :

* 8.1. District / மாவட்டம் :

* 9.Mother Tongue / தாய் மொழி :

* 9.1.If Others Specify / இதர மொழிகள் :

* 10.Nationality / தேசியம்:

* 10.1. If Others Specify / இதர :

* 11. Religion / மதம் :

* 11.1.If Others Specify / இதர மதம் :

12. Certificate Details / சான்றிதழ்களின் விவரங்கள்

* 12.1. Communal Category / வகுப்பு :

* Name of the Sub-Caste / வகுப்பு உட்பிரிவின் பெயர் :

* Certificate Issued Authority / சான்றிதழ் வழங்கிய அதிகாரி :

* Certificate No / சான்றிதழ் எண் :

* * Date of Issue / வழங்கப்பட்ட தேதி :

* District / மாவட்டம் :

* Taluk / வட்டம் :

* 12.2. Are you a Destitute Widow? / ஆதரவற்ற விதவையா?

* DW Certificate issued by (Issuing Authority) / ஆதரவற்ற விதவைச் சான்றிதழ் வழங்கிய அதிகாரி :

* Certificate No / சான்றிதழ் எண் :

* Date of Issue/Applied / வழங்கப்பட்ட/விண்ணப்பித்த தேதி :

* District / மாவட்டம் :

* Revenue Division / வருவாய் கோட்டம் :

* Remarried / மறுமணம் ஆனவரா ?

* 12.3. Are you a Differently Abled Person / மாற்றுத் திறனாளியா ?

* Visually impaired / பார்வை குறைபாடுடையவர் :

* Hearing Impaired / செவித்திறன் குறைபாடுடையவர்

* Category of Hearing Impaired/ காது கேளாதோர் வகை

* Loco-motor Disability [Orthopedically Challenged] including Cerebral Palsy, Leprosy Cured, Dwarfism, Acid Attack Victims and Muscular Dystrophy / லோகோ-மோட்டார் இயலாமை [எலும்பியல் ரீதியாக சவாலானது] பெருமூளை வாதம், தொழுநோய் குணப்படுத்தப்பட்டது, குள்ளவாதம், அமிலத் தாக்குதலால் பாதிக்கப்பட்டவர்கள் மற்றும் தசைநார் சிதைவு ஆகியவை அடங்கும்

* Neuro Disability / நரம்பு இயலாமை :

* Category of Neuro Disability/ நரம்பியல் குறைபாடு வகை:

* Percentage of Disability / குறைபாட்டின்
சதவீதம்:

* 12.4. Are you an Ex-servicemen / முன்னாள் இராணுவத்தினரா?

Note: Ex-servicemen are the persons who have been demobilized from the Army, Navy and Air-force. [Ex-Central Armed Police Force (BSF/CISF/CRPF/SSB/ITBP/RPF/NSG/SPG) Personnel and Son/ Daughter/Spouse of an Ex-servicemen are not an Ex-servicemen] / முப்படைகளிலிருந்து (தரைப் படை,கடற்படை,விமானப்படை) விடுவிக்கப்பட்டவர்கள் மட்டும். [முன்னாள் இராணுவத்தினரின் மகன்/மகள்/கணவன்/மனைவி மற்றும் முன்னாள் மத்திய காவல் பாதுகாப்பு படை (BSF/CISF/CRPF/SSB/ITBP/RPF/NSG/SPG) வீரர்கள் ஆகியோர் முன்னாள் இராணுவத்தினராக கருதப்பட மாட்டார்கள்.]

* Date of Joining / பணியில் சேர்ந்த நாள் :

* Date of Discharge / Probable Date of Discharge / பணியிலிருந்து விடுவிக்கப்பட்ட / விடுவிக்கப்படும் நாள் :

* Do You have PPO No?
/ தங்களிடம் ஓய்வூதிய கொடுப்பு ஆணை எண் உள்ளதா ?

* PPO No. : / ஓய்வூதிய கொடுப்பு ஆணை எண் :

* 12.5.Have you been debarred or disqualified by the Public Service Commission or any other recruiting agency from appearing examinations and selections for specific period or permanently? / தேர்வாணையம் அல்லது வேறு எந்த பணி நியமன முகமையினாலோ தேர்வுகள் மற்றும் தெரிவுகளில் கலந்து கொள்ளும் உரிமையிலிருந்து தங்களை நிரந்தரமாகவோ அல்லது ஒரு குறிப்பிட்ட காலத்திற்கோ விலக்கி வைத்தோ அல்லது தகுதியின்மையோ செய்யப்பட்டுள்ளதா ?

* 12.6. Are you employed / பணி விவரம் ?

* 12.7.Do you claim any Priority under G.O.(MS) No 122 Human Resources Management (K2) Department dated 02.11.2021 / (அரசாணை (நிலை) எண் 122, மனித வள மேலாண்மைத் (கே2) துறை,நாள்: 02.11.2021 ல் குறிப்பிட்டுள்ள சிறப்புப் பிரிவுகளின் கீழ் ஏதேனும் முன்னுரிமை கோருபவரா?

13.Educational Qualification Particulars / கல்வித் தகுதி குறித்த விவரங்கள்

S.S.L.C./ பத்தாம் வகுப்பு

* S.S.L.C Registration Number/ பத்தாம் வகுப்பு பதிவு எண் :

* Month and Year of Passing /தேர்ச்சி பெற்ற மாதம் மற்றும் வருடம்

* Medium of Instruction /பயிற்று மொழி

* S.S.L.C. Education board / பத்தாம் வகுப்பு கல்விக் குழு :

* S.S.L.C. Education board Other / பத்தாம் வகுப்பு கல்விக் குழு:

* S.S.L.C. Certificate Number / பத்தாம் வகுப்பு சான்றிதழ் எண் :

* Obtained Mark / பெற்ற மதிப்பெண் :

* Total Mark / மொத்த மதிப்பெண் :

* Mark Percentage / மதிப்பெண் சதவிகிதம்

* Whether Studied Tamil as one of the Subjects in S.S.L.C? / பள்ளி இறுதி வகுப்பு / மேல்நிலைத் தேர்வில் தமிழை ஒரு பாடமாகப் பயின்றுள்ளீரா?

* Do you Have Basic Computer Knowledge / அடிப்படை கம்ப்யூட்டர் கல்வி அறிவு பெற்றுள்ளீரா?

14. MEDIUM OF INSTRUCTIONS

*Do you want to claim reservation against Persons Studied the prescribed qualification(s) in Tamil Medium(PSTM)?

ஒன்றாம் வகுப்பு முதல் மேல்நிலை பள்ளிக் கல்வி வரையிலான Medium of Instructions தகவல்கள்

Class		Mode	Year of Study		Medium of Instruction	Issuing Authority	PSTM Cert. Issue Date	Name of the Institution/School	District	Pin Code	Govt/PVT/Aided	#
From	To	Mode	From	To	Medium of Instruction	Issuing Authority	PSTM Cert. Issue Date	Name of the Institution/School	District	Pin Code	Govt/PVT/Aided	#

15. Communication Details / தொடர்பு குறித்த விவரங்கள்

Correspondence Address /தொடர்பு முகவரி

Permanent Address / நிரந்தர முகவரி
same as Correspondence Address

* Address Line 1 / முகவரி 1 :

Address Line 2 / முகவரி 2 :

Address Line 3 / முகவரி 3 :

* State /மாநிலம் :

* District / மாவட்டம் :

* Other District / பிற மாவட்டம் :

* Pincode / அஞ்சல் குறியீட்டு எண் :

* Address Line 1 / முகவரி 1 :

Address Line 2 / முகவரி 2 :

Address Line 3 / முகவரி 3 :

* State / மாநிலம் :

* District / மாவட்டம் :

* Other District / பிற மாவட்டம் :

* Pincode / அஞ்சல் குறியீட்டு எண் :

* 16. Email ID / மின்னஞ்சல் முகவரி :

* 17. Mobile Number / கைப்பேசி எண் :

Photograph and Signature / புகைப்படம் / கையொப்பம்

* 18. Colour Photograph of the Candidate / விண்ணப்பதாரரின் வண்ணப் புகைப்படம் :
Photo size should be less than 50kb in jpg or jpeg format

* 19. Signature of the Candidate / விண்ணப்பதாரரின் கையொப்பம் :
Signature size should be less than 50kb in jpg or jpeg format

Documents to be Uploaded / பதிவேற்றம் செய்யப்படவேண்டிய ஆவணங்கள்

*Family Card or Voter ID Card / குடும்ப அட்டை அல்லது வாக்காளர் அடையாள அட்டை :
size should be less than 200kb in pdf format

* community certificate / சாதி சான்றிதழ் :
size should be less than 200kb in pdf format

* Destitute Widow Certificate / ஆதரவற்ற விதவைக்கான சான்றிதழ் :
size should be less than 200kb in pdf format

* Differently Abled Certificate / மாற்றுத் திறனாளி சான்றிதழ் :
size should be less than 200kb in pdf format

* Ex-servicemen Certificate / முன்னாள் இராணுவத்தினர் சான்றிதழ் :
size should be less than 200kb in pdf format

* Pstm Certificate / தமிழ் வழியில் பயின்றதற்கான சான்றிதழ் :
size should be less than 200kb in pdf format

10th Mark Sheet in a single pdf file.பத்தாம் வகுப்பு மதிப்பெண் சான்றிதழ் :
size should be less than 200kb in pdf format

* Priority Certificate / முன்னுரிமை கோரும் சான்றிதழ் :
size should be less than 200kb in pdf format

*20.Enter the Characters you see in this image:/ இந்தப் படத்தில் நீங்கள் காணும் எழுத்துக்களை உள்ளிடவும்

(The field is case sensitive)

21.Declaration / உறுதி மொழி :

I hereby declare that all the particulars furnished in this application are true, correct and complete to the best of my knowledge and belief. In the event of any information being found false or incorrect or ineligibility being detected before or after the interview,I agree that my selection by the District Recruitment Bureau, is liable for cancellation.

இவ்விண்ணப்பத்தில் குறிப்பிட்டுள்ள விவரங்களனைத்தும் என் அறிவிற்கு எட்டியவரை உண்மை இவ்விண்ணப்பத்தை பொறுத்தவரை எதுவும் மறைக்கப்படவில்லை.நேர்முகத் தேர்விற்கு முன்போ அல்லது பிறகோ இவ்விவரங்கள் தவறு அல்லது உண்மைக்குப் புறம்பானது அல்லது தகுதியின்மை என அறியும்பட்சத்தில் மாவட்ட ஆள்சேர்ப்பு நிலையத்தால் நான் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்டது முன் அறிவிப்பின்றி இரத்து செய்யப்படுவதற்குரியதாகும் என்பதை ஏற்றுக் கொள்கிறேன்.

I accept the above Declaration/மேற்கூறிய உறுதிமொழியை நான் ஏற்றுக் கொள்கிறேன்.

Attention! After clicking “Submit” button wait for the Preview to appear on the screen, without clicking the “Submit” button again.